En France, la légionellose est une maladie à déclaration obligatoire depuis 1987 . Tous les cas de légionellose diagnostiqués par les médecins et les biologistes doivent être déclarés aux autorités sanitaires locales : les Agences Régionales de Santé (ARS) du lieu d'hospitalisation du cas. Les ARS sont régies par le titre III du livre IV de la première partie du code de la santé publique. Elles ont été crées en vertu de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi HPST. Elles ont pour but d'assurer un pilotage unifié de la santé en région, d'améliorer les besoins de la population et d'accroître l'efficacité du système. La loi HPST fixait la date du 1er juillet 2010 au plus tard pour leur mise en place, mais elles ont finalement été créées dès le 1er avril 2010 dans toutes les régions métropolitaines et les quatre départements d'outre-mer..

I - Le déploiement du système de surveillance en France

Entre 1987 et 1997, environ 50 cas de légionelloses étaient rapportés par an, représentant une incidence de 0,6 cas pour 100 000 habitants. Une étude réalisée sur les cas diagnostiqués en 1995 révélait un taux d'exhaustivité de 10%. C'est ainsi que le système de surveillance de la légionellose, en France, s'est intensifié en 1997, notamment par l'édition de textes règlementaires et de guides pratique sur la surveillance, la prévention et le contrôle environnemental des légionelles. Depuis, le nombre de cas de légionellose a continuellement augmenté jusqu’en 2005 et de nombreuses épidémies ont été régulièrement rapportées. Il était alors apparu nécessaire de fournir aux partenaires impliqués dans la surveillance et le contrôle de la maladie, les informations actualisées sur l’épidémiologie de la légionellose, les sources de contamination et les méthodes d’investigation des cas isolés et groupés. Un premier guide d’investigation et d’aide à la gestion, élaboré sous forme de fiches pratiques et soumis à l’Avis du Conseil supérieur d’hygiène publique de France (CSHPF), a été diffusé par circulaire en juillet 2005. Une évaluation de ce guide, réalisée en 2007 auprès des services déconcentrés, soulignait l’importance d’une mise à jour régulière. Depuis 2005, les connaissances sur la légionellose ont progressé, tant sur les facteurs de risque que sur les sources d’exposition. Le paysage institutionnel et réglementaire a été modifié avec la création des ARS en 2009 et la publication de nombreuses circulaires destinées à renforcer le contrôle des légionelles dans les installations à risque. Dans ce contexte, il est apparu nécessaire aux autorités de santé qu’une actualisation du guide soit élaborée. Le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) a été saisi le 13 juillet 2011 par la Direction générale de la santé pour réaliser ce travail de mise à jour. Il s’adresse en priorité au personnel des ARS, aux services de l’inspection des installations classées et aux personnels impliqués directement dans les investigations épidémiologique et environnementale.

A) Le signalement

Le signalement de la légionellose est régit par l' article R.3113-4 du code de la santé publique. En effet, la légionellose fait partie des maladies qui nécessitent une intervention urgente locale, tel que l'énonce le décret n° 2008-1409 du 19 décembre 2008 relatif aux maladies qui nécessitent une intervention urgente locale, nationale ou internationale. Les médecins et les biologistes qui diagnostiquent un cas de légionellose doivent le signaler sans délai et par tout moyen approprié (téléphone, télécopie, courriel) au médecin de l'ARS de leur lieu d'exercice pour initier l’enquête le cas échéant en fonction des premiers éléments disponibles. Le signalement concerne autant les cas de pneumopathie probables que confirmés. L'article R.3113-1 du code de la santé publique dispose également du signalement obligatoire de la maladie : "Font l'objet d'une transmission obligatoire de données individuelles à l'autorité sanitaire par les médecins et les responsables des services et laboratoires de biologie médicale publics et privés : 1° Les maladies qui nécessitent une intervention urgente locale, nationale ou internationale ; 2° Les maladies dont la surveillance est nécessaire à la conduite et à l'évaluation de la politique de santé publique. Un décret pris après avis du Haut Conseil de la santé publique définit la liste des maladies correspondant aux 1° et 2°. Les modalités de la transmission des données à l'autorité sanitaire dans les deux cas, en particulier la manière dont l'anonymat est protégé, sont fixées par décret en Conseil d'Etat."

Le signalement permet au médecin inspecteur de santé publique de mettre en place les mesures de prévention individuelle et collective autour des cas, et le cas échéant, de déclencher des investigations pour identifier l'origine de la contamination et agir pour la réduire.

B) La notification

La notification est régit par les articles R.3113-1 à 3 du code de la santé publique. Elle intervient après le signalement et après confirmation du diagnostic. Les médecins ou les biologistes déclarant notifient le cas au médecin inspecteur de santé publique de l'ARS du lieu d'exercice au moyen d'une fiche de déclaration obligatoire, anonyme, spécifique à la maladie.

Cette fiche contient : des données socio-démographiques (âge, sexe, code postal de résidence); des informations cliniques (date de début des symptômes et d'hospitalisation, confirmation du diagnostic de pneumonie par radiographie, évolution); les résultats des examens bactériologiques (culture, antigène urinaire, sérologie et PCR); les facteurs de risque individuels (tabagisme, diabète, immunosuppression); les sources d'exposition potentielles durant les 10 jours qui ont précédés les premiers symptômes (hôpital, cure thermale, bain à remous, camping, hôtel, lieu de travail, domicile...).

L’ARS peut alors réaliser une enquête auprès du patient et de son entourage afin d'identifier les expositions à risque, rechercher d'autres cas liés à ces expositions et prendre, le cas échéant, les mesures environnementales de contrôle appropriées.

L’ARS transmet les fiches validées à l'Institut de Veille Sanitaire (InVS) chargé de l'analyse et du recensement des données au niveau national. Dans le cas particulier où le diagnostic de légionellose est réalisé dans une région différente de celle du domicile du patient (légionellose survenue au cours d’un déplacement), l’ARS destinataire du signalement est en charge des investigations et transmet la fiche de notification à l'ARS de la région du domicile du patient. S’il s’agit d’un patient domicilié hors de France, les informations seront transmises aux autorités du pays de domicile du patient via l’InVS. Au niveau national, le système de surveillance par la fiche spécifique a pour objectif de connaître la fréquence, les tendances et les principales caractéristiques épidémiologiques de cette maladie et d'identifier des cas groupés afin d'orienter les mesures de prévention et de contrôle à l'échelle locale et nationale.

C ) La surveillance bactériologique par le Centre National de Référence des Légionelles

Le Centre National de Référence des Légionelles (CNR-L) notifie à l’InVS chaque cas de légionellose pour lequel une souche a été isolée et/ou reçue au CNR-L afin de compléter les informations de la déclaration obligatoire et transmettre cette information aux ARS concernées. En effet, il est demandé aux laboratoires que chaque souche d’origine clinique isolée en France soit systématiquement envoyée au CNR-L pour typage moléculaire. Le CNR-L a un rôle d’alerte auprès de l’InVS en signalant l’identification de souches présentant un même profil génomique. Le CNR-L apporte aux ARS et à l'InVS ses compétences microbiologiques lors des enquêtes épidémiologiques pour confirmer le caractère groupé de cas épidémiologiquement liés et/ou préciser la source de contamination par comparaison des souches d’origine clinique et environnementale. Le CNR-L réalise un recensement national des souches qui a pour but d'identifier la distribution et l’évolution des grands clones de Legionella en France. Cette étude permet ainsi d’identifier et d’alerter sur le caractère groupé de cas grâce au typage moléculaire systématique de toutes les souches de légionelles.

II - La prévention : une priorité du Ministère de la santé

La prévention des légionelloses constitue une des priorités d’action du Ministère chargé de la santé. La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique a défini comme objectif prioritaire de santé publique (objectif n° 25), la réduction de 50% de l’incidence de la légionellose entre 2004 et 2008. La prévention de la légionellose a également été incluse dans les actions prioritaires du Plan National Santé-Environnement (PNSE) 2004-2008 (action n° 1). Pour atteindre cet objectif, un plan gouvernemental de prévention des légionelloses a été présenté en Conseil des ministres le 7 juin 2004. Le bilan du PNSE a été une baisse de l’ordre de 20 % des cas recensés entre 2005 et 2008, et cela en dépit du renforcement des diagnostics et du système de surveillance qui conduit inévitablement à une augmentation du nombre de cas connus. Pour améliorer ces résultats et intensifier la lutte anti légionellose, l’axe 30 du Plan National Santé Environnement 2 (PNSE 2) 2009-2013, s’est fixé comme objectif d’améliorer l’investigation de cas groupés de légionellose, prévenir la survenue de cas de légionellose liés aux réseaux d’eau chaude sanitaire et poursuivre les efforts de recherche. Pour mener à bien cet objectif, l'Agence nationale de la sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail a été nommée partenaire de cette action. Le comité d’évaluation n’a finalement pas étudié le cas des légionelloses et ne peut donc se prononcer sur le bilan du PNSE 2 .

Le système est complété par une stratégie d'investigation des cas renforcée, différemment suivie lors de situation de cas isolés ou groupés. Le système de surveillance de la légionellose mis en place en France est souvent donné à titre d'exemple aux autres pays européens. Ce réseau donne des résultats satisfaisant tant au niveau du diagnostic et de la notification, qu'au niveau de l'investigation des cas.

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Sources :

Sophie JARRAUD et Jean FRENEY. Legionella. 2ème éd. Paris : Lavoisier, 2012, 276 p. (Monographie de microbiologie collection dirigée par Jean-Paul LARPENT)

Haut Conseil de la santé publique. Le risque lié aux légionelles. Guide d'investigation et aide à la gestion. Paris, 11 juillet 2013, 80 p (Collection: Avis et Rapports)

Centre National de Référence des Légionelles. Présentation du CNR-L. (Dernière mise à jour en juin 2015) Disponible sur : http://cnr-legionelles.univ lyon1.fr/webapp/website/website.htm?id=2021393&
pageId=129271 (Page consultés le 13 juillet 2015)

Institut de Veille Sanitaire (IVS). Dossier : La légionellose. Rubrique: Comment signaler et notifier cette maladie ? (Publié le 26/10/2004 - Dernière mise à jour le 29/08/2011)
Ministère des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes. Dossier : Légionellose. Publication du 16 septembre 2014.

Santé Environnement 2ème Plan National 2009-2013. Ministère de l'écologie, de l'énergie, du développement durable et de la mer. Publication de 2013.

ANSES. Travaux de l'ANSES. Légionelles et légionellose.

Haut Conseil de la Santé Publique. Évaluation du deuxième Plan national Santé-Environnement. Paris, Septembre 2013, 266p. (Collection : Evaluation). Adopté par le Comité exécutif du Haut Conseil de la santé publique le 19 septembre 2013.

Haut Conseil de la Santé Publique. Évaluation du deuxième Plan national Santé-Environnement - Synthèse et préconisations. Paris, Septembre 2013, 41p. (Collection : Evaluation)

Référence :

Circulaire DGS/SD5 C/SD7 A/DESUS no 2005-323 du 11 juillet 2005 relative à la diffusion du guide d’investigation et d’aide à la gestion d’un ou plusieurs cas de légionellose (NOR : SANP0530291C)
Texte abrogé : Circulaire DGS n° 97-311 du 24 avril 1997 relative à la surveillance et à la prévention de la légionellose.